Почечный амилоидоз
Почечный амилоидоз - это прогрессирующее заболевание, при котором в ткани почек осаждается нерастворимый белково-полисахаридный комплекс, называемый амилоидом. Данное состояние почти никогда не бывает первичным: в подавляющем большинстве случаев оно выступает осложнением длительно текущих воспалительных или нагноительных процессов, а также наследственных ферментопатий. Почки страдают при системном амилоидозе наиболее часто и тяжело. Патологический процесс неуклонно ведет к сморщиванию почек и терминальной почечной недостаточности, причем на ранних этапах внешние проявления могут полностью отсутствовать.
Синонимы: Амилоидоз почек, Amyloidosis renis
Симптоматика
Клиническое течение почечного амилоидоза разделяют на несколько последовательных этапов. В начальном (латентном) периоде самочувствие пациента остается хорошим, и единственным отклонением служит стойкое, хотя и незначительное, выделение белка с мочой (протеинурия). По мере накопления амилоидных масс в клубочках и интерстиции развивается классический нефротический синдром.Симптомы почечного амилоидоза:
• Массивные отеки, которые начинаются с лица и лодыжек, а затем распространяются на все тело (вплоть до анасарки).
• Моча становится пенистой из-за высокой концентрации белка.
• В крови резко падает уровень альбумина, растут холестерин и триглицериды.
Характерная деталь: артериальное давление на этой стадии остается нормальным или даже пониженным, что отличает амилоидоз от гипертензивных нефропатий. В дальнейшем присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности: слабость, тошнота, кожный зуд, сухость во рту. При утрате более 70–80% нефронов развиваются олигурия и анурия, требующие заместительной терапии.
Причины возникновения почечного амилоидоза
Почечный амилоидоз почти всегда вторичен. Основные группы этиологических факторов:• Хронические инфекции и нагноения: длительно текущий остеомиелит, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, проказа.
• Аутоиммунные ревматические недуги: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, склеродермия.
• Воспалительные поражения кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
• Генетически детерминированные состояния: семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь), мутации гена MEFV.
• Парапротеинемии: множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема - при AL-варианте амилоидоза.
В основе механизма лежит гиперпродукция белка-предшественника (сывороточного амилоида А при вторичных формах или легких цепей иммуноглобулинов при AL-типе), который приобретает патологическую конформацию и выпадает в осадок в тканях.
Диагностический алгоритм
Диагностика почечного амилоидоза всегда требует комплексного подхода. Первым шагом служит обнаружение с преобладанием альбуминов.При развернутом нефротическом синдроме анализы на почечный амилоидоз включают:
• Суточную экскрецию белка (обычно превышает 3 г).
• Концентрация общего белка и альбумина в плазме (снижены).
• Липидный профиль (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия).
• Концентрацию креатинина и мочевины (повышается при падении скорости клубочковой фильтрации).
Ультразвуковое сканирование почек на ранних этапах показывает увеличение их размеров и повышение эхогенности; в терминальной фазе органы сморщиваются. «Золотой стандарт» - пункционная биопсия. Обязательно иммуногистохимическое типирование амилоида (AA или AL) - от этого зависит стратегия терапии.
Лечебная тактика
Лечение почечного амилоидоза складывается из двух направлений: подавление синтеза белка-предшественника и симптоматическая поддержка. При AA-варианте главная цель - достижение стойкой ремиссии основного воспалительного заболевания. Для этого применяют:• Противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин).
• Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа.
• При семейной средиземноморской лихорадке - колхицин в непрерывном режиме (предотвращает отложение амилоида).
При AL-амилоидозе проводят агрессивную химиотерапию (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) с дальнейшей пересадкой стволовых клеток.
В терапии нефротического синдрома используются:
• Петлевые диуретики - для борьбы с отеками.
• Антагонисты альдостерона при сохранной функции почек.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - для снижения протеинурии
При развитии почечной недостаточности больной переводится на гемодиализ Пересадка почки возможна только после достижения стойкой ремиссии основного заболевания, иначе амилоид отложится и в трансплантате.